Mo-Fr: 9:00 - 12:00 Uhr
und nach Vereinbarung

Nutzen Sie einfach unser Kontaktformular.
Hier können Sie Ihr Kind zum Ersttermin anmelden.


Kontakt

So können Sie Ihr Kind in unserer Praxis zu einem Ersttermin anmelden:

  • Sie erscheinen persönlich mit der Versichertenkarte Ihres Kindes in der Praxis
  • Sie rufen uns unter 0521-150716 an, bitte halten Sie die Versichertenkarte Ihres Kindes bereit
  • Sie nutzen unser Online-Anmeldeformular, welches Sie direkt und verschlüsselt übermitteln können oder ausgedruckt an uns schicken können



Name des Kindes* 
Vorname des Kindes* 
Geschlecht* 
Geburtsdatum* 
Adresse* 
Email* 

Name der Krankenversicherung* 
Kassennummer* 
(bei privater Krankenversicherung bitte 999 eingeben)
Versichertennummer* 
(bei privater Krankenversicherung bitte 999 eingeben)
Versichertennummer* 
(bitte wiederholen, bei privater Krankenversicherung bitte 999 eingeben)
Karte gültig bis * 
(bei privater Krankenversicherung bitte 999 eingeben)

Daten aller Sorgeberechtigten: Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse* 
Ich versichere, sorgeberechtigt für das o. g. Kind zu sein.*     

Anlass der Anmeldung * 

Wie schätzen Sie die Beschwerden Ihres Kindes ein? *                   

Wie stark äußern sich die Beschwerden Ihres Kindes in der Schule / im Kindergarten? *                   

Wie stark äußern sich die Beschwerden Ihres Kindes zu Hause?*                   
(1: sehr gering, 9: sehr stark)

Haben Sie schon andere ärzte / Psychologen/ Pädagogen/ Therapeuten / Beratungsstellen aufgesucht oder stehen Sie dort auf einer Warteliste?* 

Rückruf erwünscht unter (Festnetznummer!) 
Bitte rufen Sie nur zu folgenden Zeiten zurück: 
Bitte melden Sie sich nur mit Ihrem Namen und nicht als Praxis     
Bitte verlangen Sie beim Rückruf nach folgender Person: 

Einverständniserklärung:

Ich versichere, dass ich und ggf. die weiteren Sorgeberechtigten mit der Aufnahme der obigen Daten in unserer Praxis einverstanden sind. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben - insbesondere zu den Sorgeberechtigten - rechtliche Konsequenzen haben können.* 
  
 * Pflichtfelder